Je hebt al een Epley-manoeuvre gehad bij je huisarts of een collega-kinesist, en toch komen de korte draaiaanvallen telkens terug wanneer je je in bed naar links of rechts draait. Of misschien werd de Dix-Hallpike-test bij jou tweemaal negatief verklaard terwijl je nochtans heel duidelijk dezelfde positieduizeligheid voelt. Bij KineKracht in Waregem zien we deze patiënten regelmatig, en bij ongeveer één op de tien gaat het niet om het achterste maar om het horizontale (laterale) halfcirkelvormige kanaal: een variant waarbij de klassieke Epley-manoeuvre per definitie onvoldoende werkt en specifiekere repositioneringstechnieken nodig zijn.
In dit artikel leggen we uit waarom de Epley-manoeuvre niet werkt bij horizontale kanaal BPPV, hoe we deze variant met de supine head roll test opsporen, welk verschil geotrope en apogeotrope nystagmus maken voor de behandelkeuze, en hoe de Lempert-manoeuvre (de zogenaamde BBQ-roll), de Gufoni-manoeuvre en de geforceerde langdurige zijligging volgens Vannucchi in de praktijk verlopen. Telkens met de wetenschappelijke onderbouwing en met de werkwijze die Melissa Reynvoet en haar collega's bij KineKracht in Waregem dagelijks toepassen.
Kort samengevat
- Bij ongeveer 5 tot 15% van alle BPPV-patiënten zit het probleem niet in het achterste maar in het laterale (horizontale) halfcirkelvormige kanaal, een variant die met de klassieke Dix-Hallpike-test vaak gemist wordt en waarbij de Epley-manoeuvre per definitie ineffectief is (Imai et al., Auris Nasus Larynx, 2017).
- De Dix-Hallpike-test heeft een sensitiviteit van slechts 79% (95%-CI 65 tot 94), waardoor ongeveer één op de vijf patiënten met effectieve BPPV een vals-negatieve eerste test heeft en de supine head roll test nodig is om laterale betrokkenheid aan te tonen (Halker et al., The Neurologist, 2008).
- In een dubbelblinde gerandomiseerde studie bij 72 patiënten met lateraal kanaal BPPV gaf de Gufoni-manoeuvre 75,7% klachtenvrijheid na één uur en 83,8% na 24 uur, tegenover ongeveer 10% in de schijnbehandelingsgroep (p kleiner dan 0,0001) (Mandalà et al., Laryngoscope, 2013).
- In een vergelijkende studie bij 60 patiënten met horizontale kanaal canalolithiasis bleken zowel de Asprella-Gufoni-manoeuvre als de geforceerde langdurige zijligging volgens Vannucchi significant effectiever dan de Baloh-manoeuvre, met klinisch gelijkwaardige resultaten tussen beide eerste technieken (Korres et al., Otology and Neurotology, 2011).
Hoe vaak komt horizontale kanaal BPPV voor?
Het horizontale (laterale) halfcirkelvormige kanaal is in ongeveer 5 tot 15% van alle BPPV-gevallen het aangetaste kanaal, tegenover 80 tot 95% voor het achterste kanaal en slechts uitzonderlijk het voorste kanaal (Imai et al., Auris Nasus Larynx, 2017). Hoewel dit op het eerste gezicht een minderheid is, betekent dat in de Belgische context dat elke vestibulair geschoolde kinesist in Vlaanderen meermaals per maand met deze variant te maken krijgt, vooral op secundaire verwijzingen na een onvoldoende werkende Epley elders.
De variant ontstaat op twee manieren. Bij een deel van de patiënten zitten de oorsteentjes vanaf het begin in het laterale kanaal, doorgaans na een hoofdtrauma, langdurig platliggen of een doorgemaakte vestibulair neuritis. Bij een ander deel ontstaat de aandoening secundair door zogenaamde kanaalconversie: oorsteentjes die initieel in het posterieure kanaal zaten en die tijdens een Epley-manoeuvre per ongeluk in het laterale kanaal terechtkomen. In een vergelijkende studie bij 102 posterieur kanaal BPPV-patiënten trad deze kanaalconversie na de Epley-manoeuvre op bij 7,8% (4 op 51) van de patiënten in de Epley-groep, tegenover 0% in de even grote Semont-groep, en alle vier de betrokken patiënten konden vervolgens met één enkele BBQ-roll worden geholpen (Anagnostou et al., Journal of Neurology, 2014). De volledige context over het ruimere ziektebeeld vind je in onze complete gids over BPPV (BPPD).
Waarom de Dix-Hallpike-test soms negatief blijft bij echt aanwezige BPPV
De Dix-Hallpike-test is ontworpen om het achterste halfcirkelvormige kanaal te provoceren door je hoofd 45 graden naar één zijde te draaien en vervolgens snel achterover te leggen met lichte overstrekking. Bij laterale kanaal BPPV staat het horizontale kanaal echter niet in een gunstig vlak voor deze houdingswissel, zodat de oorsteentjes vaak niet of slechts minimaal in beweging komen en de uitgelokte nystagmus afwezig of atypisch is. Daardoor kan een patiënt met een evidente horizontale kanaal BPPV bij een eerste Dix-Hallpike-test wel degelijk een negatief resultaat krijgen, en toch thuis bij elke draai in bed dezelfde aanvallen blijven ervaren.
Deze valkuil wordt cijfermatig bevestigd door een kritische review met gepoolde data, waarbij de sensitiviteit van de Dix-Hallpike-test voor posterieur kanaal BPPV op 79% lag, met een 95%-betrouwbaarheidsinterval van 65 tot 94, en de specificiteit op 75% (Halker et al., The Neurologist, 2008). Dat betekent dat ongeveer één op de vijf BPPV-patiënten een vals-negatieve eerste test heeft, en bij hen is het ofwel een tijdelijke spontane repositionering, ofwel een afwijkende kanaalbetrokkenheid, ofwel een cupulolithiasis. Bij KineKracht in Waregem voeren we daarom standaard de supine head roll test uit wanneer de Dix-Hallpike-test negatief is maar de anamnese duidelijk in de richting van positiegebonden draaiaanvallen wijst.
De supine head roll test: zo sporen we lateraal kanaal BPPV op
De supine head roll test, ook bekend als de Pagnini-McClure-test, is volgens de geactualiseerde richtlijn van de American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery de aanbevolen diagnostische test voor laterale kanaal BPPV en hoort standaard te worden uitgevoerd wanneer de Dix-Hallpike-test negatief is maar BPPV klinisch nog wordt vermoed (Bhattacharyya et al., Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2017). De test gebeurt op de behandeltafel waarbij je rustig op de rug ligt, met je hoofd in een neutrale middenpositie en lichtjes opgericht in flexie van ongeveer 20 graden om het horizontale kanaal in een verticaal vlak te brengen.
Vanuit die rustpositie draait de kinesist je hoofd snel en in één vloeiende beweging 90 graden naar de ene zijde, observeert minstens 30 seconden de oogbewegingen, brengt je hoofd terug naar de neutrale middenpositie en herhaalt vervolgens dezelfde beweging naar de andere zijde. Bij laterale kanaal BPPV lokt deze houdingswissel een zuiver horizontale nystagmus uit, zonder de torsionele rotatiecomponent die zo typisch is voor posterieur kanaal BPPV. De richting van die nystagmus, geotrope (naar de grond) of apogeotrope (naar het plafond), en de zijde waarop hij het sterkst is, vertellen ons welk type laterale BPPV aanwezig is en welke behandeling het meest geschikt is (Imai et al., Auris Nasus Larynx, 2017).
Geotrope versus apogeotrope nystagmus: waarom dit verschil cruciaal is
Een geotrope nystagmus is een horizontale onwillekeurige oogbeweging die in beide zijliggingen naar de grond toe slaat: bij draaien naar rechts slaan de ogen naar rechts (naar de tafel), bij draaien naar links slaan ze naar links. Dit patroon wijst op canalolithiasis, waarbij vrij zwevende oorsteentjes in het laterale kanaal door de zwaartekracht meebewegen met elke houdingswissel. De aangedane zijde is doorgaans de zijde waarbij de nystagmus het hevigst en het langst aanhoudt, en deze vorm reageert in de regel goed op de Lempert-manoeuvre (BBQ-roll) of op de Gufoni-manoeuvre naar geotrope variant.
Een apogeotrope nystagmus daarentegen slaat in beide zijliggingen weg van de grond, naar het plafond toe, en wijst meestal op cupulolithiasis, waarbij de oorsteentjes vastgekleefd zitten op de cupula van het laterale kanaal en daardoor een continue uitslag veroorzaken zolang het hoofd niet in de neutrale positie staat. De aangedane zijde bij deze variant is paradoxaal genoeg de zijde waarbij de nystagmus het zwakst is, wat zonder ervaring tot een verkeerde behandelkeuze kan leiden. In de klinische serie van 66 patiënten van Casani bedroeg de symptoomvrijheid na drie sessies 90% voor de geotrope variant en 75% voor de moeilijker te behandelen apogeotrope variant (Casani et al., Laryngoscope, 2002).
Behandeling 1: De Lempert-manoeuvre (BBQ-roll)
De Lempert-manoeuvre, in de internationale literatuur ook bekend als de barbecue roll of kortweg BBQ-roll, is de meest gebruikte repositioneringstechniek voor geotrope laterale kanaal BPPV. De manoeuvre werd in 1996 door Thomas Lempert beschreven en bestaat uit een opeenvolging van hoofd- en rompdraaiingen van 90 graden, telkens weg van de aangedane zijde, zodat het hele lichaam in feite 270 tot 360 graden roteert ten opzichte van het startpunt. In zijn oorspronkelijke beschrijving bij twee patiënten was na de manoeuvre geen positionele nystagmus meer uitlokbaar en hadden beide patiënten onmiddellijke en blijvende klachtenvrijheid (Lempert en Tiel-Wilck, Laryngoscope, 1996).
In de praktijk verloopt de Lempert-manoeuvre als volgt: je begint in rugligging met het hoofd naar de aangedane zijde, daarna wordt je hoofd snel 90 graden gedraaid naar de neutrale rugligging, vervolgens 90 graden naar de gezonde zijde, daarna draait je hele lichaam in zijligging op de gezonde kant met het gezicht lichtjes naar de grond, en tot slot kom je in zit. Elke positie wordt 30 tot 60 seconden aangehouden of tot de uitgelokte nystagmus is uitgedoofd. In een vergelijkende studie bij 60 patiënten met horizontale kanaal canalolithiasis presteerden zowel de geforceerde langdurige zijligging volgens Vannucchi als de Asprella-Gufoni-manoeuvre significant beter dan de oudere Baloh-manoeuvre, met onderling vergelijkbare resultaten (Korres et al., Otology and Neurotology, 2011).
Behandeling 2: De Gufoni-manoeuvre
De Gufoni-manoeuvre is een snelle, gerichte techniek die bijzonder geschikt is voor patiënten bij wie een volledige BBQ-roll moeilijk uit te voeren is, bijvoorbeeld door obesitas, beperkte rompmobiliteit of sterke bewegingsangst. Bij de geotrope variant wordt je vanuit zit snel zijwaarts neergelegd op de gezonde zijde, met je gezicht in eerste instantie naar het plafond gericht. Na ongeveer twee minuten in die zijligging draait de kinesist je hoofd snel 45 graden naar beneden zodat je neus naar de tafel kijkt, en deze positie wordt vervolgens nog eens twee minuten aangehouden voor je rustig overeind komt.
De wetenschappelijke onderbouwing is sterk. In een dubbelblinde gerandomiseerde studie bij 72 patiënten met lateraal kanaal BPPV gaf de Gufoni-manoeuvre 75,7% klachtenvrijheid na één uur en 83,8% na 24 uur, tegenover ongeveer 10% in de schijnbehandelingsgroep, een verschil met p kleiner dan 0,0001 (Mandalà et al., Laryngoscope, 2013). Voor de moeilijker te behandelen apogeotrope variant onderzocht een tweede gerandomiseerde studie bij 157 patiënten in tien Koreaanse duizeligheidsklinieken zowel de Gufoni-manoeuvre als een head-shaking-techniek: de Gufoni-variant behaalde 73,1% positieve respons, head-shaking 62,3% en schijnbehandeling 34,7% (Kim et al., Neurology, 2012). Bij KineKracht in Waregem wisselen we Gufoni en Lempert af op basis van het nystagmuspatroon en de respons in de eerste sessie.
Forced prolonged position: een alternatief bij therapieresistentie
De geforceerde langdurige zijligging (forced prolonged position) volgens Vannucchi is een alternatieve behandeling waarbij je gevraagd wordt om gedurende ongeveer 12 uur, doorgaans tijdens de nacht, op de gezonde zijde te slapen, zonder tussentijds van houding te wisselen. Het idee is dat de zwaartekracht de losgekomen oorsteentjes traag maar gestaag uit het laterale kanaal terug naar de utriculus laat schuiven. De techniek is uitermate eenvoudig en vereist na de instructie geen verdere manuele tussenkomst, wat hem geschikt maakt voor oudere patiënten of voor wie een actieve repositioneringsmanoeuvre om medische redenen niet aankan.
In de eerder vermelde vergelijkende studie van Korres bij 60 patiënten met horizontale kanaal canalolithiasis bleek de geforceerde langdurige zijligging significant effectiever dan de Baloh-manoeuvre (p = 0,035) en gelijkwaardig aan de Asprella-Gufoni-manoeuvre (p = 0,4), wat haar tot een waardevol tweedelijnsalternatief maakt wanneer de Lempert of Gufoni in een eerste sessie onvoldoende resultaat geven (Korres et al., Otology and Neurotology, 2011). Wij combineren bij KineKracht in Waregem vaak een eerste actieve Lempert- of Gufoni-sessie met een geforceerde langdurige zijligging diezelfde nacht, zodat de patiënt bij de controle 24 uur later doorgaans al duidelijk minder klachten rapporteert.
Wanneer is doorverwijzing naar de NKO-arts aangewezen?
Hoewel de overgrote meerderheid van laterale kanaal BPPV-patiënten via gerichte kinesitherapie binnen twee tot vier sessies klachtenvrij is, blijft een minderheid therapieresistent of vertoont bij herhaalde evaluatie afwijkende kenmerken die om bijkomend specialistisch onderzoek vragen. Doorverwijzing naar een NKO-arts is bij KineKracht in Waregem aangewezen wanneer drie correct uitgevoerde repositioneringsmanoeuvres (Lempert, Gufoni en geforceerde langdurige zijligging) na zes weken geen blijvende klachtenvrijheid hebben opgeleverd, wanneer er bilaterale betrokkenheid is met sterk wisselende nystagmuspatronen, of wanneer er bijkomende oorklachten optreden zoals eenzijdig gehoorverlies, oorsuizen of een vol gevoel in het oor die meer in de richting van de ziekte van Ménière wijzen.
Naast die typische signalen geldt ook dat bij elke patiënt met laterale kanaal BPPV een grondig vooraf-onderzoek moet uitsluiten dat het draaiend gevoel niet door een centrale oorzaak wordt verklaard. Continue draaiduizeligheid die meer dan enkele uren tot dagen aanhoudt, draaiduizeligheid samen met neurologische uitval, een hangende mondhoek, dubbelzien of een ernstige nieuwe hoofdpijn vereisen altijd eerst een medische evaluatie via je huisarts of de spoeddienst voor we van start gaan met repositioneren. De geactualiseerde AAO HNS-richtlijn beveelt deze zorgvuldige differentiaaldiagnose ook uitdrukkelijk aan voor laterale kanaalvarianten (Bhattacharyya et al., Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2017).
Waarom je laterale kanaal BPPV echt niet thuis op eigen houtje moet aanpakken
Voor posterieur kanaal BPPV bestaan goed geïllustreerde thuisinstructies van de gemodificeerde Epley-manoeuvre die, mits correct gediagnosticeerd, ook zelfstandig effectief kunnen zijn. Voor laterale kanaal BPPV ligt dat anders, en wel om drie samenhangende redenen. Ten eerste vereist de juiste behandelkeuze dat je vooraf weet of het om een geotrope dan wel apogeotrope variant gaat, een onderscheid dat zonder externe observatie van je oogbewegingen onmogelijk thuis te maken is. Ten tweede bepaalt de richting van de uitgelokte nystagmus welke kant aangedaan is, en een verkeerde inschatting leidt automatisch tot een verkeerde behandelrichting.
Ten derde, en dit is wellicht het zwaarstwegend, kan een verkeerd uitgevoerde manoeuvre kanaalconversie veroorzaken waarbij oorsteentjes van het laterale naar een ander kanaal verschuiven en de klachten op slag heviger en complexer worden. In een gepubliceerde vergelijkende studie bij 102 BPPV-patiënten gebeurde deze kanaalconversie al bij 7,8% (4 op 51) van de Epley-uitvoeringen, en dat is een procedure die meestal door een geschoolde clinicus wordt uitgevoerd (Anagnostou et al., Journal of Neurology, 2014). Bij KineKracht in Waregem verkiezen we daarom om de eerste sessies steeds in de praktijk uit te voeren onder visuele controle van de oogbewegingen, en pas nadien eventueel gerichte zijligging als aanvullende zelfzorg in te plannen. Voor het bredere kader van vestibulaire kinesitherapie verwijzen we naar onze pagina over neurologische revalidatie.
Maak vandaag nog een afspraak
Maak vandaag nog een afspraak
Heeft een eerste Epley-manoeuvre bij jou onvoldoende of geen resultaat opgeleverd, of werd je Dix-Hallpike-test negatief verklaard terwijl je nochtans elke nacht in bed dezelfde positiegebonden aanvallen blijft voelen? Bij laterale kanaal BPPV is gerichte kinesitherapie met de Lempert-manoeuvre (BBQ-roll), de Gufoni-manoeuvre of de geforceerde langdurige zijligging volgens Vannucchi in de overgrote meerderheid van de gevallen succesvol binnen twee tot vier sessies, en blijven die strenge thuisinstructies van een gewone Epley achterwege.
Bij KineKracht in Waregem voert Melissa Reynvoet samen met de collega's een volledig vestibulair onderzoek uit, inclusief de supine head roll test en het onderscheid tussen geotrope en apogeotrope nystagmus, en starten we waar mogelijk in dezelfde sessie de gepaste repositioneringsmanoeuvre. Voor terugbetaalde behandelingen via RIZIV blijft een voorschrift van je huisarts of specialist nodig.
Maak een afspraak online of neem contact op voor meer informatie.
